癌痛的鞘内治疗

发布时间:2017-07-05   信息来源:暂无

CAA青委知识分享|癌痛的鞘内治疗

 2017-07-04 吴晓智 

《麻醉·眼界》杂志

 IDDS是目前癌痛介入治疗的有效方法之一。选择合适的患者和镇痛药物,以及有效的镇痛管理是获得良好效果的基础。虽然国际上有相关的共识和指南,但关于IDDS适合人群和适合药物的选择尚无定论。请对此谈谈您的观点?

 吴晓智近期研究结果表明,接受有效鞘内镇痛的晚期癌症患者的寿命会得到不同程度延长,因此,除了预期只有数天寿命的晚期癌症患者,其余患者均可以考虑接受IDDS治疗;关于IDDS药物选择其实还没有非常明确的定论。

疼痛是癌症晚期患者一个比较常见的症状,80%晚期癌症患者都伴有剧烈疼痛,其中50%为中重度疼痛、30%为难以忍受的剧烈疼痛,19%~36%癌痛混合神经病理性疼痛,包括中枢和外周敏化引起的疼痛信号放大。

世界卫生组织(WHO)以三阶梯止痛治疗原则为基础,确实解决了一大部分患者的癌痛,但仍有一部分癌痛没有得到比较满意的治疗。这部分患者疼痛很剧烈,癌痛严重干扰其睡眠;癌痛多伴有自主神经功能紊乱,严重影响患者的生活质量和生活信心,使得患者对治疗产生抵触;某些介入性、侵入性治疗患者根本不能接受,也不利于其临床治疗和康复,这部分癌痛我们将其称之为顽固性癌痛。

适合人群 临床开展的IDDS分为两种,一种为植入泵,另一种开展较为广泛的外置泵。IDDS的适应证较明确,①患者预计生存时间超过3~6个月;②癌痛采用多模式治疗都没有得到很好控制;③接受长期保守治疗,癌痛虽然能够控制,但患者不能耐受治疗不良反应;④自愿首选植入IDDS的患者;⑤另有一部分患者,临床医生会对其进行蛛网膜下腔给药测试,检查其是否耐受IDDS治疗。

最新研究结果表明,接受有效鞘内镇痛的晚期癌症患者,其寿命会得到不同程度延长,因此,除了预期寿命只有数天的晚期癌症患者,其余患者均可以考虑植入IDDS,但这也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。

药物选择 关于IDDS的药物选择目前还没有非常明确的定论。药物选择基于患者既往用药史、筛查试验反应以及患者疼痛程度等。吗啡是鞘内给药的一线药,也是美国食品药物监督管理局(FDA)唯一批准鞘内给药的阿片类药物,其他的鞘内药物有氢吗啡酮、齐考诺肽、可乐定、芬太尼、舒芬太尼,另外还有一些局部麻醉药物,在国内使用也比较广泛。

阿片类药物应用时临床医生需要考虑其起效时间、持续时间以及副作用。吗啡和氢吗啡酮亲水性较高、起效慢、持续时间更长、扩散更广,同时镇静、恶心呕吐、呼吸抑制的风险也更大;芬太尼、舒芬太尼脂溶性更高,扩散范围更小,用药时导管尖端应尽可能靠近疼痛的区间。

《鞘内药物输注镇痛治疗和管理——多学科专家共识》首次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案,同时第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。齐考诺肽是一种合成的强力镇痛药物,其选择性阻滞神经元N型钙离子通道,阻断来自传入纤维突触前膜释放的神经递质,治疗神经性癌痛的效果比吗啡更优。有研究者指出,对于罹患严重肺部疾病或睡眠呼吸暂停综合症的患者,齐考诺肽的疗效同样优于阿片类药物。

癌痛治疗首先要明确病因,对于难以明确病因者,临床医生需要根据用药后反应再评估决策,以选择合适的治疗方案。对于以神经病理性疼痛为主的癌痛,一线治疗方案为吗啡、齐考诺肽,或者吗啡+布比卡因;二线治疗方案为氢吗啡酮,氢吗啡酮+布比卡因或氢吗啡酮+可乐定或吗啡+可乐定;三线治疗方案为可乐定、齐考诺肽+阿片类药物,芬太尼+布比卡因或芬太尼+可乐定;四线治疗方案为阿片类药物+可乐定+布比卡因或布比卡因+可乐定;五线治疗仅用巴氯芬一种。对于以伤害性刺激为主的癌痛,一线治疗方案为吗啡,氢吗啡酮,齐考诺肽或芬太尼;二线治疗方案为吗啡+布比卡因,齐考诺肽+阿片类药物,氢吗啡酮+布比卡因,芬太尼+布比卡因;三线治疗方案为阿片类药物+可乐定,单用舒芬太尼;四线治疗方案为阿片类药物、可乐定、布比卡因,舒芬太尼+布比卡因,单用可乐定。对于既往有系统性药物应用史的患者,临床医生可以根据1/100~1/200换算为测试剂量,作为在鞘内用药的开始剂量。

鞘内用药镇痛的有效性已得到广泛认可,但其还存两个问题,如何减少阿片类药物诱导的痛觉超敏(OIH)和肉芽肿的发生,这是一直以来鞘内用药的研究重点。有关学者认为,鞘内微剂量的麻醉药物(25~50μg/d)已经足够提供长时间的有效镇痛,同时也减少OIH发生,但这种方法目前尚有争论。

 《麻醉·眼界》杂志

癌痛长久以来一直是全球范围的难题,植入式IDDS已逐渐成为慢性疼痛和癌痛患者的一项有效的、侵入性、替代治疗选择。请谈谈植入式IDDS较之其他治疗方式有何优势?

 吴晓智:IDDS的优点在于药物注入脑脊液后不需要通过血脑屏障而直接作用, 其用药量是全身用药剂量的1/100~1/300,避免口服用药通过胃肠屏障发生首关消除效应,也减少不良反应的发生。.....

 传统口服药物与静脉给药相比,静脉给药的优势是药物选择性高、药物剂量低、不良反应少,对各类伤害性、神经病理性、以及混合性癌痛都有效,减轻患者疼痛的同时提高了生活质量;与传统癌痛镇痛模式比,IDDS的优点在于药物注入脑脊液后不需要通过血脑屏障而直接作用,其用药量是全身用药剂量的1/100~1/300,避免口服用药通过胃肠屏障发生首关消除效应,也减少不良反应的发生。其中外置式IDDS,其经皮导管输注药物有助于取得连续的镇痛效果,并延长镇痛时间。

 单一鞘内注射阿片类药物,随着时间的推移,伴有神经压迫或产生神经病理性疼痛的患者容易出现OIH,即药物剂量不断呈上升,而镇痛效果却不断下降。所以与常规治疗方法相比,对于以伤害性刺激性癌痛和神经病理性癌痛为主的患者,IDDS可谓治疗有效,副作用小,其既能很明显减轻癌痛,包括癌症相关的神经损伤和功能异常,也能显著地减轻缓解临床症状,对于顽固性癌痛尤其是伤害性、神经病理性疼痛是非常有效的治疗方法。

 《麻醉·眼界》杂志

作为有创性治疗方式,IDDS的植入过程中可能导致哪些并发症,临床医生如何避免并发症的产生?

 吴晓智:临床常见并发症包括药物本身的并发症、感染、出血、神经损伤、脑脊液漏、导管和泵的相关故障等。其中感染虽然是外科手术常见并发症,其对于IDDS植入是一个毁灭性的并发症,因此预防手术感染很重要!

 药物本身的并发症  此类并发症阿片类药物较常见,如恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、排尿困难等都是鞘内治疗的不良反应。针对恶心呕吐,临床医生对症处理即可。患者也可能出现较严重的并发症,如OIH、感染、血肿、肉芽肿,以及无菌性脑膜炎等。肉芽肿是罕见、却严重的IDDS并发症,发生率为所有并发症的0.5%。一般来说,鞘内肉芽肿的形成与鞘内阿片类药物浓度过高、输注速度过快、持续时间过长有关。临床实验证实,可乐定或辅助一些局麻药可以降低鞘内肉芽肿的形成风险。一旦出现肉芽肿,在可能的情况下临床医生应当减少药物浓度。

 感染  任何外科手术都有可能产生感染,但对于IDDS而言这是一个毁灭性的并发症。一旦出现感染就要将IDDS取出,这对于临床医生来讲就是一个失败,对患者来说是一个痛苦的过程,所以预防手术感染很重要。预防感染需要严格的无菌术、围术期密切观察切口的状况、抗感染治疗、减少炎症并发症。植入IDDS后,有些患者需要使用类固醇和抗凝素。某些回顾性研究建议,在患者出现神经痛症状、持续疼痛症状时,该患者出现硬膜外腔感染可能性较大,临床医生要注意观察临床症状。

 出血  在手术过程中止血不顺利会出现出血的状况。术前临床医生要确认患者是否处于良好的凝血状态,术前需要及时停用抗凝药及一些非处方药,否则会增加出血风险。硬膜外腔和蛛网膜下腔出血很少见,但却比较严重,一旦发生会导致一些神经功能障碍。骨膜和脊柱相关的肿瘤会增加出血风险。

 神经损伤  在IDDS植入过程和在持续输注药物的过程中,导管尖端形成一些炎性包块或压迫脊髓,引起神经根或脊髓损伤,导致患者疼痛感觉缺失、肢体无力、伴发马尾丛综合症、直肠—膀胱功能障碍;脊髓坏死将导致截瘫。对临床医生来说而言,术前CT检查非常重要,可预知患者的脊柱状态。

 脑脊液漏  植入IDDS时,脑脊液漏的发生率并不低,大约有20%患者会发生,其导致术后疼痛、恶心呕吐、光敏反应、耳鸣,严重的患者还有头痛症状。严重的脑脊液漏持续存在,逐渐积累会导致皮下积水,这些并发症在术后1~2周形成。

 导管相关故障  研究结果显示,导管相关故障包括阻塞,打结,泄漏等,我们在临床过程中出现过药物泄漏,但其他相关并发症尚未遇见。

 泵相关故障  输液泵相关故障包括管子接错、动力缺失、齿轮轴、马达失控、药物泄漏、植入导管移位以及导管扭曲等一些障碍。

 作为临床医生,我们比较推荐在IDDS植入中持续用同一类型的设备,这样医生能够比较熟练地掌握同一种设备,可以很好地维护检修。当鞘内输注开始时应通知患者和临床医生,以便双方在最容易出现副作用的时候进行严密的监测。

 

完整内容请见14期《麻醉·眼界》杂志

 

 

 


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